2021年7月20日、ウェストスプリング通りから見た、バージニア州にあるコネチカット・ヘルスケア・システムのウェストヘイブンキャンパス。
捜査当局はまた、バージニア州が危険物を扱う状況下で労働者を保護するための手順を欠いていたと非難した。ロックアウト/タグアウトシステム蒸気を止めた本人以外は、再び蒸気を点火できないようにする。
報告書によると、「室内バルブ付近の空間でVAロックとチェーンが発見されたことから、システムがロックされていた可能性がある。しかし、システムのロックアウト・タグアウト（LOTO）ログ、許可、またはLOTOプログラム存在しない。職員は、事務所の捜索も、これらのバルブや建物に関するLOTOログや手順も発見できなかった。」
安全担当者、パイプライン担当者、技術担当者間のコミュニケーションにも問題がある。「ボイラー工場には今回の閉鎖が通知されておらず、閉鎖が継続されることも通知されていなかった。技術部門の責任者や安全部門がこの日に行われた作業について知っていたかどうかは不明である」と報告書は指摘している。「チームは、請負業者が機械室にいた理由を特定できなかった。請負業者が追加のロックをかけたという証拠も見つからなかった。」
5月12日、OSHAはコネチカット州とバージニア州の安全でないまたは不健康な労働条件に関して9件の通知を発行した。これには、ラインのキャンセル/リスト隔離についてボイラープラントのオペレーターに通知しなかったこと、Mulvaney Mechanicalに通知しなかったことなどが含まれる。LOTO手順; また、「機械や設備が秩序正しく停止され、システムから凝縮水が排出されるようにする」という規定もありません。バルブの操作に使用される「潜在的に危険なエネルギー」や技術を制御するための手順を開発、文書化、使用する手順がないと記載されています。
さらに、OSHAは、VAが職場に死亡や負傷につながる可能性のある危険がないことを確保していなかったこと、また、監督者が職務範囲内で危険を特定し軽減する方法に関する訓練を受けていなかったことを発見した。
2015年、労働安全衛生局は、エネルギー制御手順が少なくとも年に1回検査されていないこと、22号棟に新しい蒸気ラインバルブが設置された後にトレーニングが提供されていないこと、従業員が個人用宝くじ機器をチーム宝くじ機器に固定していないことの3つの違反を指摘していました。
「雇用主が蒸気の制御不能な放出を防ぐための安全基準を遵守していれば、このような死亡事故は回避できたはずだ」と、当時OSHA（米国労働安全衛生局）の地域局長だったスティーブン・ビアシ氏は述べた。「残念ながら、こうした周知の安全対策が実施されておらず、2人の労働者が不必要に命を落とした。」
バージニア州にあるコネチカット・ヘルスケア・システムのウェストヘイブン・キャンパスのキャンベル・アベニューへの入り口が、2021年7月20日に占拠された。
ウェストヘイブン退役軍人医療センターの広報担当者パメラ・レッドモンド氏は電子メールで、コネチカット州の退役軍人医療システムは「2020年11月13日の悲劇的な事件以来、安全性の向上に懸命に取り組んでおり、安全手順は大幅に更新された」と述べた。
2021年7月20日、スプリングストリートから見た、バージニア州にあるコネチカット・ヘルスケア・システムのウェストヘイブンキャンパス。
施設管理サービス担当者は、建物22の蒸気システムを再設計または解体しています。新しいシステムが設置されたら、新しいLO/TO手順「開発される予定です」と彼女は書いた。
彼女はまた、「2020年12月20日、事故が発生した22号棟の蒸気主配管にあるボイラー設備に、二重遮断弁とブリード弁システムが設置されました。この新しい弁システムは、システムから排出された凝縮水などの蓄積されたエネルギーや残留エネルギーを放出することができます」と述べた。
投稿日時：2021年8月14日
