バージニア州ウェストヘブンで労働者2人が死亡した日に何が起こったのか

2021年7月20日、ウェスト・スプリング・ストリートから見た、バージニア州コネチカット・ヘルスケア・システムのウェストヘブン・キャンパス。
捜査当局はまた、バージニア州が危険物の状況で労働者を保護するための手順を欠いていると非難した。のロックアウト/タグアウトシステムスチームを止めた人以外は再度スチームをオンにすることができません。
報告書によると、「室内バルブ付近のスペースからVAロックとチェーンが発見され、システムがロックされていた可能性があることが判明した。ただし、システムのロックアウトとタグアウト (LOTO)ログ、許可、またはLOTOプログラム存在しない。スタッフ オフィスの捜索も、これらのバルブや建物の LOTO ログや手順も見つかりませんでした。」

安全担当者、パイプライン担当者、エンジニアリング担当者の間のコミュニケーションにも問題があります。「ボイラー工場はこの閉鎖について通知されておらず、今後も停止することについても通知されていませんでした。技術指導者や安全部門がこの日に行われた作業について知っていたかどうかは明らかではない」と報告書は指摘した。「チームは請負業者が機械室にいた理由を特定できませんでした。チームは、請負業者が追加のロックを適用したという証拠を見つけられませんでした。」
5月12日、OSHAはコネチカット州とバージニア州における危険または不健康な労働条件に関する9件の通知を発行した。マルバニー・メカニカルにそのことを知らせなかったLOTOの手順;結露がシステムから排出されるように、「機械または装置が秩序ある方法で停止」されていることを確認してください。「潜在的に危険なエネルギーを制御するための手順を開発、文書化、使用するための手順」やバルブの操作に使用される技術が存在しないと述べています。
さらにOSHAは、退役軍人庁が職場に死亡や傷害につながる危険性がないことを保証しておらず、監督者が職務の範囲内で危険性を特定し軽減する方法に関する訓練を受けていなかったことを明らかにした。
2015年、労働安全衛生局は以前、3つの違反について言及していた。エネルギー管理手順が少なくとも年に1回検査されていなかった。建物 22 に新しい蒸気ラインバルブを設置した後、トレーニングは提供されませんでした。従業員は個人の宝くじを配布しませんでした。機器はチームの宝くじ機器に取り付けられています。
「雇用主が制御されない蒸気の放出を防止するために設計された安全基準を遵守していれば、こうした死亡事故は回避できる」とOSHA地域局長スティーブン・ビアシ氏は当時述べた。「残念なことに、これらのよく知られた保護措置が講じられておらず、2人の労働者が不必要に殺害されました。」
2021年7月20日に、バージニア州コネチカット・ヘルスケア・システムのウェスト・ヘブン・キャンパスにあるキャンベル・アベニューへの入り口が撮影された。
ウエストヘブンVA医療センターの広報担当パメラ・レドモンド氏は電子メールで、コネチカット州VAシステムは「2020年11月13日の悲劇的な事件以来、安全性を向上させるために懸命に取り組んできており、安全手順が大幅に更新された」と述べた。
2021年7月20日、スプリング・ストリートから見たバージニア州コネチカット・ヘルスケア・システムのウェストヘブン・キャンパス。
施設管理サービス担当者は、「建物 22 の蒸気システムを再設計または解体しています。新しいシステムがインストールされると、新しいLO/TO手順開発されるだろう」と彼女は書いた。
彼女はまた、「2020年12月20日、事故が起きたビル22の蒸気主管のボイラープラントに二重遮断弁システムとブリード弁システムが設置された。新しいバルブ システムは、システムから排出される凝縮水など、蓄積されたエネルギーや残留エネルギーを放出できます。」