火力発電所事故事例分析

火力発電所事故事例分析
大唐火力発電所設備管理部は、第1ボイラーC石炭粉砕機の内部保守計画を作成し、承認後、実施する。

Cミル保守作業グループの責任者である張延秋氏と担当検査員は、Cミル内に入って検査を行ったところ、Cミルのセンタリングブラケットが溶接されているのを発見した。彼らは、高温一次空気ダクトの溶接開口部、バッフルシャフトのシールグランドパッキンの不具合、および運転中の高温一次空気の動的調整に対処することを決定した。

監視員の李徳宇は、C炭鉱の保守作業現場の責任者として、粉体製造クラスに保守作業のタスクを割り当て、王洪良と譚哲をC炭鉱入口の熱風通路の修理溶接作業に参加させた。

午後、李徳宇はクラス会議を開き、午後の作業を計画した。粉砕クラスの技術者は発電管理部の運転担当者に連絡を取り、李軍にC炭鉱入口加熱のバッフルプレートのデバッグを一度依頼した。粉体製造クラスの修理担当者は一次空気ダクト上部の廃断熱綿を清掃し、一次空気ダクトの調整に合わせてバッフルプレートを調整した。粉体製造クラスの修理担当者である王子軍は、限られたスペースでの作業の監視役を務めた。李徳宇は一次空気ダクトの溶接現場での検収を行った。

李軍がC炭鉱のメンテナンス現場に到着した時、高さ6.9メートルのプラットフォーム建設用足場が既に設置されており、李徳宇、王洪良、譚哲が炭鉱の熱風通路に入って作業を行い、王子軍は熱風通路を監視していた。

李軍は、高さ6.9メートルのプラットフォームにあるローカル制御盤の制御盤の扉をドライバーで開け、「遠距離制御／近距離制御」スイッチを「近距離制御」の位置に切り替え、電磁弁を押してスイッチを起動させた。1回目の押下後も反応はなく、2回目の押下後も反応はなかった。

李軍は、高さ6.9メートルのプラットフォームの手すりのところにある暖房一次空気ダクトの修理工に向かって、調整バッフルが動いたかどうか叫んだ。修理工は足で調整バッフルリンククランクを蹴り、動いていないことを手で示した。

李軍は、C石炭ミル入口加熱一次空気動的挿入板のドア空気源の手動バルブも開けた。このバルブには「作業員が操作しないでください」という警告標識がある。このとき、熱風動的プラグドアが開き、309℃の熱風が6kPaの圧力でC石炭ミル入口加熱一次空気ダクトに噴射され、李徳宇、王洪良、譚哲がC石炭ミル入口支持底部に巻き込まれた。

救助隊員は石炭工場の1号ボイラーCの入口から入り、一次空気ダクトを加熱して閉じ込められた人々を救出しようとしたが、全員死亡が確認された。

直接の原因

保守工程において、修理担当者の李軍は重大な操作違反を犯した。関連条件を満たしていない状態で、機器名識別を確認し、エアソレノイドバルブのプラグドアを開け、「操作なし、作業中」の掲示があるエアバルブを手動で開けたところ、元の石炭ミル入口の高温雰囲気の閉じたC可動ドアが開き、温度が309℃、圧力が6kpaの石炭ミル入口の空気注入C熱ダクト内に発生し、事故を引き起こした。