ロックアウト手順を省略したことが、たった一つのミスで取り返しのつかない悲劇につながった。

施錠工程を省略したことが、たった一つのミスで取り返しのつかない悲劇につながった。
2025年11月26日午前3時50分、同社の1,300トン自動プレス生産ラインで詰まりの不具合が発生した。保守作業員の江は金型の清掃とデバッグのため装置に入った。国家安全生産規則および社内安全システムによれば、装置の保守はLOTO（ロックアウト・タグアウト）手順を完全に遵守しなければならない。すなわち、主電源を遮断し、エネルギー源を切断し、警告ラベルを掲示し、作業員が個人用安全ロックを単独で取り付け、装置の残留圧力を解放してから保守作業を行う。
しかし、現場のチームメンバーは概して幸運を祈る心構えで、現場の緊急停止ボタンを押すだけで、主電源を切断したり、施錠したり、メンテナンス警告標識を吊り下げたり、LOTO安全ロック、延長ロックフック、管理ロックステーションツールを使用したりしなかった。メンテナンスは1時間続き、午前4時45分に生産ライン監督者の周が主緊急停止スイッチをリセットし、オペレーターに一時的に機器を起動しないように口頭で伝えた。作業場の機械の大きな騒音と現場での通信の妨害により、オペレーターはメンテナンスが完了したと誤って判断し、機器の安全ドアを直接閉じてプレス生産ラインを起動した。
この時、江氏はまだ工作機械の金型操作エリア内にいた。装置は瞬時に金型を閉じ、巨大な圧縮力を発生させた。保守作業員は避難する時間もなく、その場で深刻な機械的圧縮を受けた。現場で120人が救助活動を行ったが、懸命な努力にもかかわらず死亡が確認された。
詳細分析：4つの主要なLOTO管理上の抜け穴が重なり、安全防衛線が完全に崩壊した。
調査チームは現場調査、ビデオ映像の監視、関係者への聞き取り調査を実施し、事故における複数のレベルの違反を整理した結果、すべて企業のLOTO（ロックアウト・タグアウト）システムの体系的な不備を示していることが判明した。
従業員の安全意識が低く、LOTO（ロックアウト・タグアウト）の重要な手順を習慣的に省略していた。
チームは以前から「緊急停止ボタンを押すだけで、LOTOタグアウトはしない」という違反習慣を身につけていました。保守担当者は一般的に、一時的な故障の清掃には面倒なロック作業は不要だと考えており、緊急停止スイッチは一時的に電源を遮断するだけで、主回路にはまだ通電状態が残っており、誤作動の危険性があることを知りませんでした。また、作業場には標準化されたロックアウト管理ステーション（集中ロック管理ステーション）、安全ロッカー、複数人用の延長ロックフック、警告ラベルがランダムに積み重ねられており、従業員がアクセスしにくく、操作違反をさらに助長していました。
その企業のLOTO（ロックアウト・タグアウト）管理システムは、紙ベースで運用されていた。
当該企業はエネルギー遮断操作手順書を作成していたものの、各機器専用のロックポイントを区分しておらず、延長ロックフック、回路ブレーカーロック、プレス機用バルブロックなどの適切なLOTOツールを十分に提供していなかった。また、固定ロック保管ワークステーションがなく、安全ロックの数が不足しており、複数人でメンテナンスを行う際に連動する延長ロックフックもなかったため、1人1ロックの共同ロックが実現できなかった。
安全研修と現場監督は全く行われていなかった。
新入社員と既存社員を対象とした特別なLOTO（ロックアウト・タグアウト）研修は形式的なもので、電気回路の停止・隔離・ロック・確認といった実際の作業は行われなかった。夜間の保守作業中は、専任の安全監督者が配置されず、チーム間で統一された保守確認メカニズムも存在せず、作業情報の伝達は口頭のみで行われていたため、情報のずれが生じやすかった。
日常的な安全点検では、LOTO（ロックアウト・タグアウト）違反による危険箇所はチェックされていなかった。
作業場の安全点検は設備容量のみに焦点を当てており、保守作業における施錠の実施状況は一切確認されていなかった。長期にわたる施錠されていない保守作業や安全保護の回避といった重大な違反行為は、停止も評価もされず、時が経つにつれて重大な安全上の盲点が生じた。