機械的損傷

機械的損傷
I. 事故の経過

2017年5月5日、水素化分解装置が通常通りp-1106/Bポンプを起動し、液化石油ガスを断続的に外部輸送した。起動プロセス中に、ポンプシールの漏れが発見された（入口圧力0.8MPa、出口圧力1.6MPa、媒体温度40℃）。シフト監視員のGuanは直ちに人員を組織し、ポンプを停止し、入口および出口バルブを閉じ、トーチラインの圧力を解放した。窒素の補充が行われた。ガスケットが届かなかったため、作業場は5月6日にメンテナンスを実施する計画を立てた。5月6日8時、水素化作業場1は建設修理会社の製油所メンテナンス作業場にP-1106/Bシールの交換を通知し、製油所メンテナンス作業場はチームリーダーを含む6人を派遣してメンテナンスと交換を行った。 9:10、水素化作業員が作業前に安全分析を実施し、パイプラインと機器を開放した後、作業許可証を発行し、作業場の水素化シフト監督者が現場検査を終了し、ポンプ入口ガイドのデリュージバルブを開き、排出バルブと圧力計を作業員と確認し、デリュージバルブのガイドに材料の排出がなく、ポンプ出口圧力計の圧力が「0」を示していることを確認し、両者による現場確認後、作業を​​開始する。9:40、保守担当者がポンプカバーのボルトをすべて外したとき、ポンプ本体が突然渦巻きから飛び出し、ポンプ本体のカップリングを手で持っていた作業員が左腕でモーターのセミカップリングにぶつかり、左前腕に怪我をした。

2.原因分析

（１）直接の原因：ポンプを取り外す過程で、ポンプケーシング内に窒素残留圧力があり、ポンプ本体がポンプケーシングから押し出されて怪我をする。

（２）間接原因：５月５日、シフトリーダーは人員を組織してP1106/Bポンプの処理を行い、ポンプの入口弁と出口弁を閉じ、トーチへの圧力を解放し、窒素置換を行った。５月６日、運転前に圧力解放のためポンプ入口シャワー弁を開いた。ガスが排出されていないことを確認した後、ゲージ圧力がゼロであったため、ポンプ内に媒体がないと誤って判断した。実際には、シャワー弁の開度が不十分であったため、ポンプのメモリに残留圧力が残っていた。圧力計の測定範囲は４.0MPaであり、要求を満たしているものの、ポンプ圧力が低い場合、圧力計の精度に影響して残留圧力が表示されない。

3．経験と教訓

（１）あらゆる作業は、適切な処理、廃棄、エネルギー遮断、ロックアウト・タグアウト業務を遂行すると同時に、対策の実施と確認を適切に行い、運用プロセス全体の安全性と管理を確保する。

（２）点検・保守作業の安全管理を強化し、リスク識別能力を向上させ、予防を徹底する。作業前には必ず事前安全分析を実施しなければならない。設備点検・保守、特に配管や設備の開放作業は、効果的な隔離、排出、排出を確保するために、パージ、置換、圧力解放、排出を徹底的に行わなければならない。