機械的損傷

機械的損傷
I. 事故の経過

2017 年 5 月 5 日、水素化分解装置は通常、液化石油ガスの間欠的な外部輸送である p-1106 /B ポンプを起動しました。始動過程でポンプシールの漏れが判明（入口圧力0.8mpa、出口圧力1.6mpa、媒体温度40℃）。シフト監視官グアンはただちに人員を手配し、ポンプを停止し、入口と出口のバルブを閉じ、トーチ ラインへの圧力を解放しました。窒素置換を実施した。ガスケットが届かなかったため、工房では5月6日にメンテナンスを予定していた。5 月 6 日 8 時、第 1 水素化作業場から建設修理会社の製油所保守作業場に P-1106 /B シールの交換を連絡し、製油所保守作業場は班長以下 6 名を整備・交換に手配した。9:10、水素化は、作業安全分析の前にワークショップを発令し、パイプラインと設備を開いた後、労働許可証を発行し、ワークショップの水素化シフト監督者が現場検査を終了し、ポンプ入口ガイドのデリュージバルブを開き、排出バルブと圧力を開放するゲージを下調べ担当者に確認してもらい、材料を排出せずにデラージュバルブをガイドし、ポンプ出口圧力ゲージの圧力が「0」と表示されます。現場で双方が確認した後、作業が開始されます。9時40分、保守員がポンプカバーのボルトを全て外したところ、ポンプ本体がボリュートから突然飛び出し、ポンプ本体のカップリングを手で持っていた作業員が左腕でモーターのセミカップリングを打ち、事故が発生した。左前腕の負傷。

2.原因分析

(1) 直接原因：ポンプを取り外す際、ポンプシェル内に窒素残圧があり、ポンプ本体がポンプシェルから押し出され、怪我をすることがあります。

(2) 間接的原因：5 月 5 日、当直長は P1106/B ポンプの処理要員を編成し、ポンプの入口バルブと出口バルブを閉じ、トーチへの圧力を解放し、窒素置換を実施した。５月６日、運転前に圧力開放のためポンプ入口シャワーバルブを開いた。ガスが排出されていないことを確認したところ、ゲージ圧がゼロとなり、ポンプ内に媒体がないと勘違いしてしまいました。実はシャワーバルブの開き位置が不十分でポンプメモリに残圧があったのです。圧力計レンジは4.0mpaと要件を満たしておりますが、ポンプ圧力が低い場合は圧力計精度の影響により残圧が表示できません。

3. 経験と教訓

(1) あらゆる作業は、プロセスの廃棄、エネルギーの隔離、ロックアウトタグアウト作業を行うと同時に、対策の実施と確認をしっかりと行い、作業プロセス全体の安全と管理を確保します。

(2) 点検整備の安全管理を強化し、リスク特定能力を向上させ、予防を徹底します。作業前に作業前の安全分析を実行する必要があります。機器の検査とメンテナンス、特にパイプラインと機器の開放操作は、効果的な隔離、空の化、空の化を確保するために、パージ、置換、圧力解放、空にすることを徹底的に行う必要があります。