ロックアウト・タグアウトは爆発や負傷を効果的に隔離するものではない

ロックアウト・タグアウトは爆発や負傷を効果的に隔離するものではない

メンテナンスの準備として、当直の作業員はバルブレンチの位置からポンプの吸込バルブが開いていると判断した。バルブを閉じたと思い込み、レンチを本体に対して垂直に動かした。しかし、実際にはバルブは開いていた。
機械技術者とオペレーターは事故ポンプのロックアウト・タグアウトを実施したが、ポンプが隔離され、解放されたと誤って考えていた。彼らは、ポンプが隔離され、空になっていることを完全に確認していなかった。ロックアウト・タグアウト。 効果的ロックアウト・タグアウト（LOTO）手順には、ロック装置の有効性を判定および確認するために機器を検査する特別な要件が含まれます。ロックアウトタグ機器、およびその他のエネルギー制御対策。

CSBがオペレーターへの聞き取り調査を行ったところ、バルブが開いているか閉じているかをバルブレンチの位置で判断しているケースがあることが分かりました。レンチがバルブの方向に対して垂直であれば閉じている、平行であれば開いている、という判断です。厳密に言えば、バルブレンチの目的はバルブの位置を示すことではなく、バルブステムにはバルブのオン/オフを示す位置表示器が備えられています。しかし、工場従業員の中には、バルブステムの位置表示器よりもレンチの位置の方が分かりやすいという理由もあり、レンチの位置に基づいてバルブの切り替えを判断するケースが少なくありません。