ロックアウト／タグアウトの事例研究

ケーススタディ1：

従業員は高温の油を輸送する直径8フィートのパイプラインの修理を行っていた。修理開始前に、ポンプステーション、パイプラインバルブ、制御室を適切に施錠し、タグを付けていた。作業が完了し、検査したところ、ロックアウト／タグアウト安全装置が解除され、すべての要素が動作状態に戻されました。この時点で、制御室の担当者に作業完了が通知され、予定より5時間早くシステムを起動するよう指示されました。

早期起動を知らなかった2人の監督者は、自ら修理箇所を検査することにした。検査を行うために、彼らはライトを持ってパイプの中を歩く必要があった。彼らは何も行わなかった。ロックアウト／タグアウト検査手順に関する規定を遵守していなかった。また、検査を行うという直前の決定を管制室の職員に通知することも怠っていた。管制室の作業員が指示通りにシステムを起動すると、パイプから油が流れ出し、2人の監督者が死亡した。