ロックアウト/タグアウトのケーススタディ

ケーススタディ 1:

従業員は高温の油を運ぶ直径8フィートのパイプラインの修理を行っていた。彼らは修理を開始する前に、ポンプ場、パイプラインのバルブ、制御室に適切に施錠し、タグを付けていました。作業が完了し、全ての点検が完了した時点で、ロックアウト/タグアウト安全装置が取り除かれ、すべての要素が動作状態に戻りました。この時点で、制御室の担当者には作業が完了したことが通知され、予定より 5 時間早くシステムを起動するよう要求されました。

早期の始動に気づかなかった 2 人の監督者は、自ら修理箇所を検査することにしました。検査を行うには、ライトを付けてパイプ内を歩く必要がありました。彼らは何も実行しなかったロックアウト/タグアウト検査プロセスの手順。また、検査するという直前の決定を制御室職員に通知することも怠った。制御室のオペレーターが指示に従ってシステムを起動すると、パイプ内に油が流れ始め、監視員2名が死亡した。