ロックアウト・タグアウト事故事例

ロックアウト・タグアウト事故事例
夜勤の作業員は混合容器の洗浄を担当した。シフトリーダーは主任作業員に「ロック」作業を完了するように指示した。主任作業員はロックアウトとタグアウトモーター制御センターのスターターを操作し、スタートボタンを押してもモーターが始動しないことを確認した。コンテナ近くのスタート/ストップスイッチボックスにロックを追加し、警告標識を吊り下げた。「危険 ― 操作しないでください」
その後、シフトリーダーが制限区域での作業許可証を発行し、2人の作業員がコンテナに入って清掃を行った。翌日の日勤には、新たな制限区域作業許可証が必要となる。スタート/ストップスイッチボックスのスタートボタンをテストしたところ、ミキサーが作動した！モーターはロックされていない！
ロックアウト・タグアウト関連する過失行為によって人々が怪我を負うことを防ぐように設計されている。
事故の潜在的な危険を機器や設備の使用・保守から排除するためには、適切な機器を操作することが重要です！
鍵は自動的に開きますか？どうやらそうではないようです。
実際、間違ったオブジェクトをロックしています。イニシエータのラベルがブレンダーのラベルと同じなのに、なぜこのようなことが起こるのでしょうか？また、最初にスタートボタンをテストしたときにブレンダーが起動しなかったのはなぜですか？
数か月前、ミキサーのモーターがより大型のモーターに交換されました。この新しいモーターには、より大型のモーター始動器と配線工事が必要でした。工場では将来この「旧システム」が必要になるかもしれないと考え、旧システムは廃止されませんでした。その代わりに、コンテナの隣に新しい始動停止ボックスが設置され、コンテナ横の柱の内側と外側で旧始動停止ボックスから分離されました。メインオペレーターがシステムをロックしてテストしたところ、実際には無効化されていた旧システムをテストしていたことになり、新しいシステムにはまだ電源が入っていたのです。
何をすべきか？
定められた安全手順を厳守してください。手抜きをしたり、責任を他人に押し付けたりしないでください。
工場内の変化を常に把握しておきましょう。どのような変化があったのか、そしてそれが自分の仕事にどのような影響を与える可能性があるのか​​を理解しておくことが重要です。
変更管理プログラムを使用して、無効化されたすべてのデバイスが明確に識別され、アクティブなデバイスと混同されないようにしてください。
不明な点がある場合は、電源を切断することを検討してください。