ロックアウトタグアウト事故事件

ロックアウトタグアウト事故事件
夜勤は混合容器の清掃に割り当てられました。当直長はメインオペレーターに「施錠」作業の完了を依頼した。メインオペレーターロックアウトとタグアウトモーターコントロールセンターのスターターを確認し、スタートボタンを押してもモーターが始動しないことを確認しました。彼はコンテナ近くのスタート/ストップスイッチボックスに鍵を追加し、次のような警告看板を掲げた。「危険 - 操作しないでください」。
その後、シフトリーダーが制限されたスペースでの作業許可を発行し、2人の作業員が清掃のためにコンテナに入った。次の日のシフトには、新しいスペース制限許可が必要です。スタート/ストップスイッチボックスのスタートボタンをテストしたところ、ブレンダーが起動しました。モーターがロックされていません!
ロックアウトタグアウト関連する不注意行為によって人々が怪我を負うことを防ぐように設計されており、
機器、設備の使用および保守には事故の隠れた危険性を排除するため、適切な機器で操作することが重要です。
鍵は自動的に開きますか？どうやらそうではないらしい。
実際、間違ったオブジェクトをロックしています。イニシエーターのラベルがブレンダーのラベルと同じである場合、どのようにしてこのようなことが起こるのでしょうか?最初にスタートボタンをテストしたときにブレンダーが起動しなかったのはなぜですか?
数か月前、ミキサーのモーターがより大きなモーターに交換されました。この新しいモーターには、より大きなモータースターターと再配線が必要です。工場がいつかこの「旧システム」を必要とするかもしれないことを考慮して、旧システムは廃止されませんでした。代わりに、新しいアイドリングストップボックスがコンテナの隣に設置され、コンテナの隣の柱の内側と外側にある古いアイドリングストップボックスから分離されました。メインオペレーターがシステムをロックしてテストしたとき、彼は実際には無効になっていた古いシステムをテストしていましたが、新しいシステムにはまだ電力が供給されていました。
何をすべきでしょうか？
対応する安全手順を厳密に実施してください。手抜きをしたり、自分の責任を他の人に委ねたりしないでください。
工場内の変化を常に把握してください。どのような変更が行われ、それが仕事にどのような影響を与える可能性があるかを理解します。
変更管理プログラムを使用して、非アクティブ化されたすべてのデバイスが明確に識別され、アクティブなデバイスと混同されないようにします。
不確かな場合は、電源を切ることを検討してください。