化学事故の調査報告書

化学事故の調査報告書

広西チワン族自治区緊急管理部の公式サイトは、2020年11月2日に北海LNG有限公司で発生した大規模火災事故に関する調査報告書を公開した。報告書によると、7人が死亡、2人が重傷を負い、直接的な経済損失は2029万3000元だった。

事故の直接の原因

プロジェクトの第2段階の実施中、遮断弁が開かれ、低圧外部送液マニホールド内のLNG（液化天然ガス）が切断されたパイプ口から噴出され、LNGの霧状空気塊と空気の混合により、着火エネルギーが利用可能な場合に燃焼が発生する。

事故の間接的原因

不適切なバルブ隔離方法、計装技術者が計装インターロックの検査および承認手順と操作手順の規定に従っていない、高温作業条件が不十分であることが確認されている、安全リスク意識と管理が不十分、「小規模事業者による大規模請負」労働生産組織方式により、安全生産管理責任の実施が指定された位置に達していない、請負業者の管理が指定された位置に達していない、など。

調査報告書には次のように記載されていた

その日の朝、計器技師の頼暁林は、計器連動作業票のフォローアップ検査や確認といった一連の手順を実行せず、他の計器技師の監督なしに単独で技師ステーションに入り、作業を行った。

11時44分48秒、ライ・シャオリンはSISシステムを操作してバルブ0301-XV-2001を強制的に閉じた。直ちにバルブ0301-XV-2001が開かれ、LNGの噴射が始まった。11時45分00秒、バルブは全開になった。LNG噴射から約10秒後、TK-02貯蔵タンク前のプラットフォームで火災が発生した。LNGが炎上した時、TK-02貯蔵タンク前のプラットフォームには梁を含む8名、タンク上部には田を含む1名がいた。

報告書によると

この事故では、中国石油化工中原石油局天然ガス技術サービスセンター、北海LNG会社、中国石油化工第十建設、河南紅宇、四川一通、中国石油化工広州工程、青島トランスオーシャンに違法行為があった。中でも、中国石油化工中原石油局天然ガス技術サービスセンターは、計器連動保護システムの管理規則に違反し、規則に従って計器連動の承認手続きを厳密に実施しなかった。計器技師の頼暁林は、連動操作チケットの承認が完了する前に強制連動操作を行い、監視員もいなかった。

ある特定の専門分野の化学・環境・安全衛生（HSE）専門家グループが、この事故について特別に議論しました。各専門家の講演を聞いて、多くのことを学びました。以下にその分析と要約を示します。
1. この事故は、危険なエネルギー源を効果的に遮断せずに発生しました。SISシステムのESD緊急停止システムのロジックに問題があり、ブラインドプレートポンプが機能しませんでした。さらに重要なのは、「システム」を過信してはいけないということです。どんなシステムにも故障の可能性はあります。ロトト（ロックアウト／タグアウト／テスト）可能な限り物理的な連携を伴うものとする。確認および承認は、あらゆるレベルの管理担当者の権限と責任に従って行われるものとする。

2.危険作業を行うための有効な承認手続きがなく、作業前に作業前安全評価（JSA）を実施していなかった。危険作業に関する厳格な検査および承認手続きによれば、申請者および監督者は作業前に安全評価を厳格に実施し、承認前に現場確認を行うべきである。

3.事故調査報告書は非常に綿密に作成されており、要点や時間も非常に明確です。11:20にはタンク付近の側面が切断され、11:40にはなぜ計器連動作業票の処理を急いだのか。第二に、このバルブは低液面遮断弁であるはずです。いつ、どのように閉じられたのか。バルブが閉じているのに、なぜエンジニアにバルブを再度閉じるよう促したのか理解できない人はあまりいません。詳細について多くの疑問がありますが、焦点も筋道もありません。理解しにくいです。