化学事故の調査報告書

化学事故の調査報告書

広西チワン族自治区非常管理局の公式ウェブサイトは2020年11月2日、北海LNG有限公司の大規模火災事故に関する調査報告書を発表した。報告書によると、7人が死亡、2人が重傷を負い、直接火災が発生した。経済損失は2,029万3,000元となった。

事故の直接の原因

プロジェクトの第 2 段階の実施中に、遮断弁が開かれ、低圧外部送出マニホールド内の LNG (液化天然ガス) が切断されたパイプ口から排出され、LNG 霧化空気塊の混合物が放出されます。そして、点火エネルギーが得られると空気が燃焼を起こします。

事故の間接的な原因

不適切なバルブ隔離方法、機器エンジニアが試験承認手順と操作手順の機器インターロックの規定に従っていない、不適切であることが確認された高温労働環境、不十分な安全リスク意識と管理、「中小企業経営者の大規模請負」労働生産組織モードは、安全生産管理責任の履行が所定の位置に達していない、請負業者の管理が所定の位置に達していないなど。

調査報告書に記載されているのは、

計器技師の頼暁林は同日午前、事後検査や計器連動作業票の確認などの一連の手続きを行わず、技師ステーションに入り、他の計器技師の監督を受けずに単独で作業を行った。

11時44分48秒、頼暁林はSISシステムを操作してバルブ0301-XV-2001を強制的に閉じた。直ちに、バルブ 0301-XV-2001 が開かれ、LNG が噴霧され始めました。11時45分00秒、バルブが全開になります。LNG注入から約10秒後、TK-02貯蔵タンク前のプラットフォームから火災が発生した。LNGが爆発したとき、TK-02貯蔵タンク前のプラットフォームには梁さんを含む8人がおり、タンクの上部には田さんを含む1人がいた。

報告書にはこう書かれていた

この事故では、シノペック中原石油局天然ガス技術サービスセンター、北海LNG会社、シノペック十建設、河南宏宇、四川宜通、シノペック広州工程、青島トランスオーシャンが違法・不法な状況にある。このうち、中国石油化工中原石油局天然ガス技術サービスセンターは、機器連動保護システムの管理規定に違反し、規定に従って機器連動の承認手続きを厳格に実施していなかった。計器技師の頼暁林氏は、連動操作チケットの承認が完了し、保護者が不在となる前に強制連動操作を行った。

特定の専門分野の化学 HSE 専門家のグループが、この事故について特別に議論しました。各専門家の講演を拝見し、大変勉強になりました。分析と要約は次のとおりです。
1.この事故は、危険なエネルギー源を効果的に隔離することなく発生しました。SIS システムの ESD 緊急停止システムのロジックに問題があり、ブラインド プレートのポンピングが機能しませんでした。さらに重要なのは、「システム」を過信しないことです。どのシステムにも障害が発生する可能性があります。LOTOTO(ロックアウト/タグアウト/テスト)可能な場合は物理的なリンクを使用します。確認・承認は各階層の管理者の権限と責任に基づいて行われます。

2.危険な作業を行うための効果的な承認手順がなく、作業前に作業前安全性評価 (JSA) を実施していませんでした。危険な作業に対する厳格な審査と承認手順に従って、申請者と監督者は作業前に安全性評価を厳格に実施し、承認前に現場で確認する必要があります。

3.事故調査報告書は非常に慎重であるようで、要点と議事録も非常に明確です。11時20分にはタンクに近い側面が切断されており、11時40分にはなぜ計器を扱うように促していますか連動作品チケット？第二に、このバルブは低液面遮断バルブである必要があります。いつ、どのように閉店したのでしょうか？バルブが閉じていることを理解してエンジニアに再度バルブを閉じるように促す人はそれほど多くはありませんでした。詳細について多くの質問がありますが、焦点もスレッドもありません。理解するのは難しいです。