豚肉加工工場でヒスパニック系労働者がスクリューコンベアに巻き込まれる

改修工事には、保守主任、別の保守作業員、および2人の作業員が従事していたが、事故発生時には、被害者のいる部屋にいたのは作業員1人だけだった。同僚はレンダリング室の外に走り出て助けを求めた。彼はオーガーのオン/オフスイッチの位置を知らなかった。スイッチはオーガーから約2フィート（0.6メートル）離れた壁にあり、床から約7フィート（2.1メートル）の高さで、上向き、つまり「オン」の位置になっていた。レンダリング室のすぐ外にいた別の作業員が反応し、部屋に入ってオーガーの壁スイッチを切った。ある従業員は、オーガーのスイッチはかなり前に使用されたと報告しており、壁スイッチは通常オーガーのオン/オフに使用されていなかった可能性がある。

保守主任は、作業員がオーガーの上で作業するため、オーバーヘッド設備の解体中にメインブレーカーの制御をロックしていました。他の作業員は、別途追加のロックをかけていなかったようです。解体が完了し、金属くずの清掃を作業員に指示した後、主任はレンダリング室を出て、工場の別のエリアで別のプロジェクトに取り掛かりました。出る際に、主任はロックを外し、隣室にあるオーガーの回路のメインブレーカーをオンにしました。主任はオーガーの中や近くに誰かがいるとは予想していませんでしたが、ロックを外した時点ではオーガーが見えず、レンダリング室の作業員も確認できませんでした。オーガーの壁スイッチはめったに使用されない場合は「オン」の位置のままになっているため、オーガーが作動した理由が説明できます。ロックアウト取り外され、ブレーカーが閉じられた。

被害者がどのようにしてオーガーに沿って絡まった場所にたどり着いたのかは不明である。おそらく、ボルトやその他の金属片を探しながら、オーガーの傾斜を歩くか登ったのだろう。事故当時、現場周辺には梯子はなかった。オーガーは大きく、被害者の両足を急速に引き上げ、太ももの真ん中あたりで絡まり、両足を切断するという重傷を負わせた。

事件は午後3時頃に発生した。救急隊が通報を受け、事件発生からわずか5分後、つまり10分以内に現場に到着した。被害者は意識があり、周囲の状況を認識していた。救急隊員は酸素吸入と点滴を開始したが、被害者は急速に意識を失い、呼吸が止まり、脈拍もなくなった。事件発生から45分後、現場で死亡が確認された。
死因
検死の結果、死因は「脚の切断による外傷性ショック」とされた。
提言／議論
推奨事項その1：機器ロックアウト/タグアウト手順は完全に実施されなければならず、作業エリアをチェックして、すべての従業員が安全な位置に移動または退避したことを確認することを含め、作業エリアを移動する前にすべての従業員が安全な位置に移動または退避していることを確認する必要があります。ロックアウトまた、ロックアウト装置が電源から取り外されたことを従業員に通知する。