豚肉加工工場でヒスパニック系労働者がオージェに巻き込まれる

保守監督者、別の保守従業員、および作業員 2 名が改修プロジェクトに取り組んでいましたが、事件当時、被害者がいる部屋にいたのは作業員 1 名だけでした。同僚はレンダリング室の外に走って助けを求めた。彼はオーガーのオン/オフスイッチの場所を知りませんでした。それはオーガーから約 2 フィート (0.6 m)、床から約 7 フィート (2.1 m) 上の壁にあり、上向きまたは「オン」の位置にありました。レンダリング室のすぐ外にいた別の作業員が反応し、部屋に入ってきて、オーガーの壁のスイッチを切りました。ある従業員は、オーガーのスイッチはかなり前に使用されていたと報告しており、通常はオーガーのオンとオフを切り替えるために壁のスイッチが使用されていなかった可能性があることを示しています。

従業員がオーガーの上で作業するため、保守監督者は架空機器の解体中にメインブレーカーの制御をロックしていました。関与した他の作業者は、明らかに個別の追加のロックを適用していませんでした。解体が完了し、作業員に金属の破片を取り除くよう指示した後、職長は工場の別のエリアで別のプロジェクトに取り組むためレンダリング室を出た。外出する際、彼は錠を外し、隣接する部屋にあるオーガーに供給される回路のメインブレーカーを作動させた。職長はオーガーの中や近くに人がいるとは予想していませんでしたが、錠を外したときにはオーガーも見えず、レンダリング室の作業員も観察できませんでした。めったに使用されない場合、オーガ壁スイッチは「オン」の位置のままになり、これは、なぜオーガが作動したときにオーガが始動したかを説明するものです。ロックアウトが取り外され、サーキットブレーカーが閉じられました。

被害者がどのようにしてオーガーに沿って巻き込まれた場所にたどり着いたのかは明らかではない。おそらく彼は、ボルトやその他の金属の破片を探しながら、その傾斜を歩いたり登ったりしたのでしょう。事件当時、現場にははしごはなかった。オーガーは大きく、彼の足を急速に上方に引っ張り、両足を絡ませて大腿部の真ん中で外傷を負うほど切断した。

事件は午後３時ごろ発生した。救急医療サービスが通報され、事件発生から 10 分以内に到着し、通報を受けてからわずか 5 分で到着しました。被害者は目覚めており、周囲の状況を認識していました。救急隊員が彼に酸素を供給し、静脈ラインを開始したところ、被害者は急速に意識を失い、呼吸が止まり、脈拍もなくなりました。事件から45分後に現場で死亡が確認された。
死因
司法解剖では、死因は「外傷による足の切断による出血性ショック」と説明された。
推奨事項/ディスカッション
推奨事項 #1: 装備ロックアウト/タグアウト作業エリアをチェックして、すべての従業員が安全に配置または移動されていることを確認してから撤去するなどの手順を完全に実施する必要があります。ロックアウトロックアウト装置がエネルギー源から取り外されたことを従業員に通知します。