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看板に鍵をかける必要性を考慮すると

今日、悲惨な事故事例に遭遇しました。2025年11月26日、江西省上饒市の自動車部品会社で機械による負傷事故が発生し、1名が死亡しました。11月26日午後3時50分頃、この自動車部品会社の自動生産ラインの稼働中に、第2シーケンスプレス機の詰まりのため、チームリーダーの周が保守作業員の江に連絡し、装置の金型を修理するよう依頼しました。不具合が解消されなかったため、江は複数回の保守およびデバッグ作業を行いました。午後4時45分頃、チームリーダーの周は生産ラインの全体緊急停止スイッチボタンをリセットし、オペレーターの周に第2シーケンス生産ラインのドアを閉めたり、装置をリセットしたりしないように伝えました。現場の騒音のため、周ははっきりと聞き取れず、チームリーダーが装置のドアを閉めるように指示していると誤解しました。そのため、周は保守担当者が設備エリアを離れたかどうかを確認せずに、生産ラインのドアを閉め、第2シーケンスプレス機のリセットボタンを押して生産ラインを復旧させた。その結果、江が修理していた第2シーケンスプレス機の金型が、リセットされて起動したプレス機に押しつぶされて死んでしまった。
この事故の主な原因の一つは、「ロックアウト/タグアウト「もし保守作業員の江が保守作業に入る前に電源を切り、機器を施錠し、機器のリセットボタンに保守作業中であることを示す標識を掛けていれば、作業員の周は電源を切らずに機器を起動することはできなかっただろう。保守作業中であることを示す標識の付いたリセットボタンを見れば、周は保守作業員の江が保守作業エリアを離れたかどうかをまず確認でき、この悲劇を回避できたはずだ。」

SBL09-SBL10-2


投稿日時:2026年5月19日