LOTOの実施不履行に起因する事故事例

LOTOの実施不履行に起因する事故事例

先週、作業場に点検に行ったところ、包装機のコンベアベルトが修理中であることが分かりました。次に、機器の前に立ってみると、ちょうど機器のメンテナンスが終わったところで、メンテナンス担当者が試運転の準備をしていました。2 つのバンカーを固定しようとしたところ、チェーンコンベアベルトが少し緩んでいることが分かりました。ちょうど試運転の準備ができたところで、チェーンの伸縮ベルトが突然動き出したので、2 人はすぐに手を引っ込め、停止ボタンを押しました。怪我はありませんでした。メンテナンス担当者が機器のメンテナンスが終わったのを見て、起動テストをするように言ったのです (機器はメンテナンスポイントから 10 メートル離れています)、コントロール ポイントに行って直接包装機を起動しました。そして、包装機のメンテナンス担当者は、タグアウト担当者が機器を起動したが、機器は緊急停止スイッチを押さなかった。その後、包装機の保守担当者がなぜ直接スイッチを起動したのか尋ねられたところ、機器を開ける前に全員に機器を開けると伝えていたが、現場の担当者は聞いていなかったと述べた。この件にはいくつかの問題がある。タグが吊り下げられ、タグアウト作業員がスイッチを起動したが、起動前に確認を行わず、メンテナンス中に緊急停止スイッチも押さなかった。（緊急停止スイッチを押す場合は、まず機械が緊急停止スイッチをリセットする必要がある。）コミュニケーション不足と相まって、誤報が発生した。

製造部門は昇降設備（運転装置）の保守点検の請求書を発行しました。当時、安全管理部門は保守点検前にロックアウト・タグアウトを必ず実施するよう明確に規定していました。しかし、保守作業員2名（電気技師）は安全意識が低く、保守点検中に安全警告標識を携帯するのを忘れ、さらに1名の従業員が修理対象機器の電源スイッチに直接「スイッチを閉めないでください」というメモを貼って保守点検を開始しました。このステーションのスタッフが車を使いたいとき、都合よくゲートを閉めますが、中に人がいます。「スイッチを閉めないでください」というメモはなかったのか、と思われるかもしれません。ああ、夏の作業場は気温が比較的高く、ステーションの作業員は強力な床扇風機で冷やしています。保守電気技師が貼った警告メモが扇風機で吹き飛ばされ、従業員がスイッチを閉めてしまい、事故につながったのです！

ベルトコンベアの誤操作事故。2012年4月のある日、検査員が原炭コンベアのコンベアベルトの出口が開いているのを発見し、すぐにベルトのメンテナンス停止をオペレーターに通知したが、時間が限られていたため、ベルトコンベアに電力が供給されておらず、ベルトのメンテナンスが直接行われた。メンテナンス中に、制御オペレーターが機器番号を間違えて聞き、ベルトを駆動したが、死傷者は出なかった。