製材業の従業員が、ロックアウト・タグアウト手順の不遵守により死亡。

製材業の従業員が、ロックアウト・タグアウト手順の不遵守により死亡。
問題
製材会社の作業員が切断機の刃を交換していた際、同僚が誤って機械のスイッチを入れたため、作業員が死亡した。
レビュー
切断機は、刃の交換のための定期点検を受けていた。ロックアウト・タグアウト（LOTO）手順は定められていたものの、保守作業員はそれに従っていなかった。
評価
別の作業員が、修理中であることを知らずに切断機を起動させてしまった。彼は、修理作業員が致命傷を負う前に機械を停止させることができなかった。
おすすめ
LOTOプログラムを確立、実施、および徹底する。
OSHA規則29 CFR 1910.147(c)(1) – 雇用主は、エネルギー制御手順、従業員のトレーニング、定期検査からなるプログラムを確立し、予期せぬ通電、起動、または蓄積されたエネルギーの放出が発生して怪我を引き起こす可能性がある機械または機器のサービスまたはメンテナンスを従業員が行う前に、機械または機器がエネルギー源から隔離され、動作不能になることを確実にしなければならない。
結果
適切に実装されたロトこのプログラムは命を救うことができます。メンテナンス作業がどんなに小さくても、常にこのプログラムに従わなければなりません。PIR001SFを参照してください。ロックアウト/タグアウト詳細については、こちらをご覧ください。